Impingement subacromiale: tra scienza ed effetto placebo

A cura di Alessio Raso

Hai mai sentito male alla spalla alzando il braccio, magari durante l’allenamento? Se ti è successo e ne hai parlato con altri appassionati di palestra, medici o hai fatto una semplice ricerca su Google, è probabile che tu abbia sentito nominare l’impingement subracromiale.

Impingement subacromiale: cos’è?

Con impingement subacromiale si fa riferimento al conflitto osseo¹ che si crea tra la grande tuberosità omerale (omero) e la volta acromiale (scapola) durante i movimenti di abduzione ed elevazione del braccio, specialmente in intrarotazione. Questi movimenti riducono lo spazio subacromiale, che contiene il tendine del muscolo sovraspinoso, e così facendo potrebbero creare lesioni croniche, degenerazioni patologiche e quindi dolore anteriore alla spalla in assenza di trauma. Il dolore potrebbe spingere chi lo prova a evitare o considerare pericolosi alcuni esercizi, come le tirate al mento.

L’origine della teoria dell’impingement

Questa teoria fu ideata negli anni ‘70 dal chirurgo ortopedico americano Charles Neer². Tramite le radioimmagini e l’analisi biomeccanica, il professor Neer notò l’effettiva riduzione dello spazio subacromiale durante questi movimenti e la conseguente compressione meccanica del tendine. Ideò così il test ortopedico per la diagnosi di questa “patologia” (il Neer abduction test) e l’intervento chirurgico risolutivo, volto a rimodellare l’acromion e liberare lo spazio sottostante (acromionplastica).

Le conseguenze di questa teoria

I risultati positivi degli interventi sembravano confermare la teoria del professor Neer. Milioni di persone con dolore alle spalle furono sottoposti a quest’intervento chirurgico e sembrarono trarne grandi benefici. Fu un gran successo. Basta pensare che tra il 1980 e il 2005 ci fu un aumento del numero di questi interventi così grande da essere definito “drammatico” (anche perché si era passati da un approccio open all’intervento in artroscopia³).  Una storia a lieto fine, dunque? Be’, non proprio…

Tra scienza ed effetto placebo: le ragioni del dubbio sull’impingement

Di recente, la teoria del conflitto subacromiale è stata messa in discussione in modo critico, al punto da essere (quasi) abbandonata⁴. Ma perché?

Con l’avvento degli studi RCT (Randomized Controlled Trial), per essere considerata efficace una terapia deve essere superiore all’intervento placebo (ovvero superiore a una terapia inerte). Tuttavia, per questioni prevalentemente tecniche ed etiche, in chirurgia è stato sempre difficile somministrare una terapia chirurgica inerte.

Ma le cose oggi sono cambiate, e farlo è diventato possibile sottoponendo le persone a un intervento sham, o simulato, in cui viene effettuata solo un’esplorazione in artroscopia (cioè non viene rimodellato nulla, si infilano dei microscopi collegati a un monitor che consentono al chirurgo di effettuare l’intervento in maniera “mini-invasiva”) mentre i pazienti sono convinti che sia avvenuta l’operazione. In questo modo, si innesca l’effetto placebo⁵.

Fatto ciò, si misura il miglioramento soggettivo del dolore e della funzionalità tramite scale validate a vari mesi di distanza. Il risultato? Sorpresa delle sorprese: non vi è differenza significativa nel dolore percepito e nella funzionalità della spalla tra le persone che hanno subito una vera acriomionplastica e quelle che hanno subito una semplice artroscopia esplorativa. In alcuni studi, inoltre, anche i pazienti in lista d’attesa miglioravano in maniera significativa.^6,7

Altri dati interessanti

• Non sembra esserci differenza significativa tra sottoporsi a un intervento chirurgico e sottoporsi a riabilitazione per i pazienti che “soffrono” di tale “patologia”. Alquanto sospetto per una condizione puramente “meccanica”.⁴
• Le degenerazioni del tendine del sovraspinoso solitamente si trovano vicine all’ipotetico punto di contatto tra omero e acromion. Quindi non sembrerebbero essere dovute a un contatto meccanico e sono fortemente associate ad altri fattori, come l’età.
• La forma dell’acromion non sembra essere correlata all’insorgere dei sintomi.
• I test utilizzati per diagnosticare e individuare la struttura dolente hanno scarsa validità e sono poco specifici.⁸
• I fattori prognostici (che prevedono il decorso della patologia o dolore) hanno più a che vedere con aspetti psicosociali che con l’ampiezza del loro spazio subacromiale.

Queste e altre scoperte hanno portato la maggior parte della comunità scientifica ad abbandonare l’etichetta diagnostica di “impingement subacromiale” e a usare termini più generici come “sindrome della spalla dolorosa” o “sindrome da dolore sub-acromiale”.⁹

L’intervento di acromionplastica è uno dei tanti interventi ortopedici che ultimamente sono stati sottoposti a un’indagine scientifica, e secondo una revisione del British Medical Journal fino al 51% degli interventi a bassa invasività sarebbe paragonabile all’intervento placebo.⁵

Conclusioni

La storia dell’impingement subacromiale ci può far riflettere, in mio parere, su diverse questioni molto importanti:

• La necessità di abbandonare il modello biomedico e una visione esclusivamente meccanica del corpo e del dolore umani.
• L’importanza dell’effetto placebo e dei fattori di contesto quando si vuole provare l’efficacia di una terapia.
• La maggior parte delle condizioni muscoloscheletriche tende a migliorare spontaneamente, indipendentemente dalla terapia somministrata. Quindi, bisogna sempre analizzare il rapporto costi/benefici di un intervento.
• La chirurgia ortopedica su condizioni non traumatiche non va demonizzata, ma bisogna effettuare degli studi validi che individuino e testino la sua efficacia prima di proporla, viste le frequenti complicazioni delle operazioni e il loro elevato costo sociosanitario. Basti pensare che il Regno Unito, dal 2008, ha registrato 30.000 operazioni di acromionplastica all’anno, per un costo relativo di 1 miliardo di € /anno.¹⁰

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Bibliografia

1. Michener, L. A., McClure, P. W. & Karduna, A. R. Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clinical Biomechanics vol. 18 369–379 Preprint at https://doi.org/10.1016/S0268-0033(03)00047-0 (2003).
2. NEER, CHARLES S. II. Anterior Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the Shoulder: A PRELIMINARY REPORT. The Journal of Bone & Joint Surgery 54(1):p 41-50, January 1972. .
3. Yu, E. et al. Arthroscopy and the dramatic increase in frequency of anterior acromioplasty from 1980 to 2005: An epidemiologic study. Arthroscopy – Journal of Arthroscopic and Related Surgery 26, (2010).
4. Diercks, R. et al. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. Acta Orthopaedica vol. 85 314–322 Preprint at https://doi.org/10.3109/17453674.2014.920991 (2014).
5. Wartolowska, K. et al. Use of placebo controls in the evaluation of surgery: Systematic review. BMJ (Online) 348, (2014).
6. Paavola, M. et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ 362, k2860 (2018).
7. Beard, D. J. et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 391, 329–338 (2018).
8. Hanchard, N. C. A., Lenza, M., Handoll, H. H. G. & Takwoingi, Y. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database of Systematic Reviews vol. 2013 Preprint at https://doi.org/10.1002/14651858.CD007427.pub2 (2013).
9. Diercks, R. et al. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. Acta Orthopaedica vol. 85 314–322 Preprint at https://doi.org/10.3109/17453674.2014.920991 (2014).
10. Jones, T. et al. Longitudinal study of use and cost of subacromial decompression surgery: the need for effective evaluation of surgical procedures to prevent overtreatment and wasted resources. BMJ Open 9, (2019).