A cura di Alessio Raso
Hai mai sentito male alla spalla alzando il braccio, magari durante l’allenamento? Se ti è successo e ne hai parlato con altri appassionati di palestra, medici o hai fatto una semplice ricerca su Google, è probabile che tu abbia sentito nominare l’impingement subracromiale.
Impingement subacromiale: cos’è?
Con impingement subacromiale si fa riferimento al conflitto osseo1 che si crea tra la grande tuberosità omerale (omero) e la volta acromiale (scapola) durante i movimenti di abduzione ed elevazione del braccio, specialmente in intrarotazione. Questi movimenti riducono lo spazio subacromiale, che contiene il tendine del muscolo sovraspinoso, e così facendo potrebbero creare lesioni croniche, degenerazioni patologiche e quindi dolore anteriore alla spalla in assenza di trauma. Il dolore potrebbe spingere chi lo prova a evitare o considerare pericolosi alcuni esercizi, come le tirate al mento.
L’origine della teoria dell’impingement
Questa teoria fu ideata negli anni ‘70 dal chirurgo ortopedico americano Charles Neer2. Tramite le radioimmagini e l’analisi biomeccanica, il professor Neer notò l’effettiva riduzione dello spazio subacromiale durante questi movimenti e la conseguente compressione meccanica del tendine. Ideò così il test ortopedico per la diagnosi di questa “patologia” (il Neer abduction test) e l’intervento chirurgico risolutivo, volto a rimodellare l’acromion e liberare lo spazio sottostante (acromionplastica).
Le conseguenze di questa teoria
I risultati positivi degli interventi sembravano confermare la teoria del professor Neer. Milioni di persone con dolore alle spalle furono sottoposti a quest’intervento chirurgico e sembrarono trarne grandi benefici. Fu un gran successo. Basta pensare che tra il 1980 e il 2005 ci fu un aumento del numero di questi interventi così grande da essere definito “drammatico” (anche perché si era passati da un approccio open all’intervento in artroscopia3). Una storia a lieto fine, dunque? Be’, non proprio…
Tra scienza ed effetto placebo: le ragioni del dubbio sull’impingement
Di recente, la teoria del conflitto subacromiale è stata messa in discussione in modo critico, al punto da essere (quasi) abbandonata4. Ma perché?
Con l’avvento degli studi RCT (Randomized Controlled Trial), per essere considerata efficace una terapia deve essere superiore all’intervento placebo (ovvero superiore a una terapia inerte). Tuttavia, per questioni prevalentemente tecniche ed etiche, in chirurgia è stato sempre difficile somministrare una terapia chirurgica inerte.
Ma le cose oggi sono cambiate, e farlo è diventato possibile sottoponendo le persone a un intervento sham, o simulato, in cui viene effettuata solo un’esplorazione in artroscopia (cioè non viene rimodellato nulla, si infilano dei microscopi collegati a un monitor che consentono al chirurgo di effettuare l’intervento in maniera “mini-invasiva”) mentre i pazienti sono convinti che sia avvenuta l’operazione. In questo modo, si innesca l’effetto placebo5.
Fatto ciò, si misura il miglioramento soggettivo del dolore e della funzionalità tramite scale validate a vari mesi di distanza. Il risultato? Sorpresa delle sorprese: non vi è differenza significativa nel dolore percepito e nella funzionalità della spalla tra le persone che hanno subito una vera acriomionplastica e quelle che hanno subito una semplice artroscopia esplorativa. In alcuni studi, inoltre, anche i pazienti in lista d’attesa miglioravano in maniera significativa.6,7
Altri dati interessanti
- Non sembra esserci differenza significativa tra sottoporsi a un intervento chirurgico e sottoporsi a riabilitazione per i pazienti che “soffrono” di tale “patologia”. Alquanto sospetto per una condizione puramente “meccanica”.4
- Le degenerazioni del tendine del sovraspinoso solitamente si trovano vicine all’ipotetico punto di contatto tra omero e acromion. Quindi non sembrerebbero essere dovute a un contatto meccanico e sono fortemente associate ad altri fattori, come l’età.
- La forma dell’acromion non sembra essere correlata all’insorgere dei sintomi.
- I test utilizzati per diagnosticare e individuare la struttura dolente hanno scarsa validità e sono poco specifici.8
- I fattori prognostici (che prevedono il decorso della patologia o dolore) hanno più a che vedere con aspetti psicosociali che con l’ampiezza del loro spazio subacromiale.
Queste e altre scoperte hanno portato la maggior parte della comunità scientifica ad abbandonare l’etichetta diagnostica di “impingement subacromiale” e a usare termini più generici come “sindrome della spalla dolorosa” o “sindrome da dolore sub-acromiale”.9
L’intervento di acromionplastica è uno dei tanti interventi ortopedici che ultimamente sono stati sottoposti a un’indagine scientifica, e secondo una revisione del British Medical Journal fino al 51% degli interventi a bassa invasività sarebbe paragonabile all’intervento placebo.5
Conclusioni
La storia dell’impingement subacromiale ci può far riflettere, in mio parere, su diverse questioni molto importanti:
- La necessità di abbandonare il modello biomedico e una visione esclusivamente meccanica del corpo e del dolore umani.
- L’importanza dell’effetto placebo e dei fattori di contesto quando si vuole provare l’efficacia di una terapia.
- La maggior parte delle condizioni muscoloscheletriche tende a migliorare spontaneamente, indipendentemente dalla terapia somministrata. Quindi, bisogna sempre analizzare il rapporto costi/benefici di un intervento.
- La chirurgia ortopedica su condizioni non traumatiche non va demonizzata, ma bisogna effettuare degli studi validi che individuino e testino la sua efficacia prima di proporla, viste le frequenti complicazioni delle operazioni e il loro elevato costo sociosanitario. Basti pensare che il Regno Unito, dal 2008, ha registrato 30.000 operazioni di acromionplastica all’anno, per un costo relativo di 1 miliardo di € /anno.10
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Bibliografia
- Michener, L. A., McClure, P. W. & Karduna, A. R. Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clinical Biomechanics vol. 18 369–379 Preprint at https://doi.org/10.1016/S0268-0033(03)00047-0 (2003).
- NEER, CHARLES S. II. Anterior Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the Shoulder: A PRELIMINARY REPORT. The Journal of Bone & Joint Surgery 54(1):p 41-50, January 1972. .
- Yu, E. et al. Arthroscopy and the dramatic increase in frequency of anterior acromioplasty from 1980 to 2005: An epidemiologic study. Arthroscopy – Journal of Arthroscopic and Related Surgery 26, (2010).
- Diercks, R. et al. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. Acta Orthopaedica vol. 85 314–322 Preprint at https://doi.org/10.3109/17453674.2014.920991 (2014).
- Wartolowska, K. et al. Use of placebo controls in the evaluation of surgery: Systematic review. BMJ (Online) 348, (2014).
- Paavola, M. et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ 362, k2860 (2018).
- Beard, D. J. et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 391, 329–338 (2018).
- Hanchard, N. C. A., Lenza, M., Handoll, H. H. G. & Takwoingi, Y. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database of Systematic Reviews vol. 2013 Preprint at https://doi.org/10.1002/14651858.CD007427.pub2 (2013).
- Diercks, R. et al. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. Acta Orthopaedica vol. 85 314–322 Preprint at https://doi.org/10.3109/17453674.2014.920991 (2014).
- Jones, T. et al. Longitudinal study of use and cost of subacromial decompression surgery: the need for effective evaluation of surgical procedures to prevent overtreatment and wasted resources. BMJ Open 9, (2019).